Памятка для врачей терапевтов по лечению гриппа.

Фото: strana-sovetov.com

                               

Памятка для врачей терапевтов по лечению гриппа

Клиническая картина гриппа без осложнений

Инкубационный период составляет от 2 до 7 сут., нередко укорачивается до нескольких часов. Начало болезни острое.

Клиника гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38.50 – 400 С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит; возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках. Для клинической диагностики важно, что при типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром появляется спустя несколько часов – сутки после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации.

Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи). При гриппе А (H1N1)2009 возможно появление рвоты, диареи, болей в животе.

Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе не превышает 5 дней.

Критерии тяжести гриппа

Легкая (включая стертые и субклинические): температура тела нормальная или в пределах 38,0 С, лихорадка кратковременная (2-3 дня), симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют, катаральный синдром выражен слабо.

Среднетяжелая : температура тела в пределах 38,5 – 39,5 С, продолжительность лихорадки 4-5 суток, инфекционный токсикоз ярко выражен: головная боль, головокружение, слабость, потливость, адинамия, суставные и мышечные боли. Катаральный синдром: сухой или влажный болезненный кашель, боль за грудиной, боль в горле, насморк.

Тяжелая : повышение температуры тела до 40 – 40,5 С, лихорадка продолжается более 5 суток. Интоксикация выражена еще более резко, чем при среднетяжелой форме, возможны нарушение сознания (заторможенность или возбуждение, бред, судороги, галлюцинации, неадекватное поведение), сосудистые расстройства (кровотечения, мелкоточечные кровоизлияния, кровохарканье), рвота и понос, ИТШ, ОДН, ОССН.

Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия более 5 суток, менингоэнцефалитический синдром, отек мозга, выраженный геморрагический синдром, полиорганная недостаточность.

Клиническая диагностика гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации, лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита).

Осложнения гриппа возникают у 10-15% (по некоторым данным, до 30% среди госпитализированных) больных, чаще в группе риска, к которой относятся:

• Пожилые люди старше 65 лет;

• Беременные;

• Пациенты с бронхиальной астмой и др. хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, метаболическим синдромом, болезнями печени и почек;

• Иммунокомпроментированные лица;

• Взрослые, длительно применявшие аспирин.

Клиническая картина гриппа, осложнённого пневмонией.

Одной из существенных особенностей вируса гриппа является его способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но также в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита, тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, ОРДС и возможной смерти. Наиболее частым осложнением, и во многом определяющим тяжесть болезни является пневмония. Развившаяся в ранние сроки гриппозной инфекции, она характеризуется тяжёлым течением, развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При этом поражение респираторной системы связано с вирусным повреждением ткани легких, без участия бактериальной флоры. При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интерстициальный фиброз легких.

На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода – SpО2 <90%), свидетельствующая о дыхательной недостаточности. На начальной стадии развития вирусной пневмонии при аускультации выслушивается ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Эти больные, как правило, тяжелые, с высоким риском развития отёка легких. Такое поражение респираторной системы морфологически документируется диффузным альвеолярным повреждением, включающим в себя внутриальвеолярный и интерстициальный отек, альвеоло-геморрагический синдром, умеренно выраженное лимфоцитарное интерстициальное воспаление с цитотоксическим повреждением альвеолярного эпителия, формированием гиалиновых мембран в альвеолах. При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интерстициальный фиброз легких, то есть речь может идти об остром вирусном фиброзирующем альвеолите.

На рентгенограммах пневмонии чаще бывают очаговыми, с крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры, а также сливными, очаговыми полисегментарными и долевыми.

Особой тяжестью отличаются пневмонии при гриппе у больных с отягощенным преморбидным фоном. Такие больные, помимо комплексной этиотропной терапии (противовирусной и антибактериальной), нуждаются в респираторной поддержке, целью которой является обеспечение нормального газообмена.

Учитывая возможность внезапного появления    симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжёлую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

·                цианоза и одышки при физической активности или в покое;

·                кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

·                изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог;

·                повторной рвоты;

·                гипоксия, определяемая по показаниям пульсоксиметра;

·                снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения;

·                сохранения высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней;

 

                                                               

 

                                                                      Показания для госпитализации.

1. Тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);

2. Осложненные формы гриппа (наличие симптомов дыхательной недостаточности и/или отека легких, кровохарканье, бронхообструктивный синдром, острый отечный ларингит, пневмония, острое воспаление придаточных пазух носа);

3. Больные из группы риска неблагоприятного развития болезни:

- беременные на любом сроке беременности;

- лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ);

- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки, ИБС с признаками сердечной недостаточности);

- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени);

- лица с хронической болезнью почек, хронической болезнью печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или угнетенным иммунным состоянием, либо по причине первичных иммуносупрессивных состояний, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными иммунодефицитными состояниями вследствие приема иммуносупрессорных медикаментов или злокачественных новообразований.

- лица в возрасте 65 лет и старше;

                                                           

                                                          Общие подходы к лечению гриппа.

Лечение    больных гриппом проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.

Ведение больных гриппом в амбулаторных условиях должно включать в себя как лечение и профилактику осложнений гриппа, так и динамическое наблюдение за состоянием пациента с целью ранней диагностики перехода заболевания в более тяжелую/осложненную форму. Средние сроки лечения больных гриппом легкой степени тяжести составляют от 7 до 10 дней.

1. Больному гриппом рекомендуется соблюдение постельного режима и обильное питье в течение всего лихорадочного периода. Очень важно рациональное питание, которое включает набор легкоусвояемых продуктов (рекомендуется молочно-растительная диета), фрукты и овощи. Рекомендуется исключить спиртные напитки и курение.
2. Противовирусная терапия. Эффективна при назначении в первые 48 часов.

ü При наличии у пациента симптомов легкой степени тяжести гриппа, при отсутствии осложнений    врач назначает противовирусную терапию (один из перечисленных химиопрепаратов):

- осельтамивир (тамифлю) по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 150 мг);

- занамивир по 2 ингаляции (2*5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 10 мг);

- ингавирин 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней;

или                                                                                                                         

- беременным женщинам интерферон альфа 2b в суппозиториях ( виферон ) – суточная доза 1 млн. МЕ (по 500 тыс. МЕ 2 раза в день) в течение 5 дней.

ü При средней степени тяжести гриппа препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы: осельтамивир и занамивир.

- осельтамивир (тамифлю) по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 150 мг);

- занамивир по 2 ингаляции (2*5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 10 мг);

- беременным женщинам интерферон альфа 2b в суппозиториях ( виферон ) – суточная доза 1 млн. МЕ (по 500 тыс. МЕ 2 раза в день) в течение 5 дней, далее        поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в      течение 3 недель.

ü При тяжелой степени тяжести     гриппа препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы: осельтамивир и занамивир и их комбинация с ингавирином.

- осельтамивир (тамифлю) по 150 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг);

- занамивир по 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 20 мг);

- осельтамивир (тамифлю) 150 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней (суточная доза 300 мг) в комбинации с ингавирином     180 мг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней.

- беременным женщинам интерферон альфа 2b в суппозиториях ( виферон ) – суточная доза 1 млн. МЕ (по 500 тыс. МЕ 2 раза в день) в течение 10 дней, затем поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в неделю в течение 3 недель.

3. Симптоматическая терапия. Жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен). Не рекомендуется аспирин. При сухом болезненном кашле назначаются препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр. После 5–6-х сут. болезни, когда кашель меняет характер на более мягкий, назначаются препараты с муколитическим и отхаркивающим эффектом. Муколитические средства можно применять и в виде ингаляций. Кроме того показаны антигистаминные препараты.

Показаниями для назначения сосудосуживающих препаратов являются: острый ринит, профилактика и лечение синуситов, евстахиитов, отитов.

Для лечения гриппа индукторы интерферона не применяются (кагоцел, амиксин, лавомакс, циклоферон, оцилококкцинум и др).

4. Режим антибактериальной терапии пневмонии должен охватывать широкий спектр бактериальных возбудителей. Рекомендуется назначение парентеральных цефалоспоринов третьего или четвертого поколения в сочетании с фторхинолонами четвёртого поколения и/или парентеральным антибиотиком из группы макролидов. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применение ингаляционных форм антибиотиков.

 
По теме
О проведении «Горячей линии» по туристическим услугам Управление Роспотребнадзора по Республике Калмыкия в период с 25 июня по 9 июля 2018 года открывает «горячую линию» по вопросам защиты прав потребителей при оказан
20.06.2018
Как отдохнуть на природе и не навредить здоровью? С началом летнего сезона, когда жители городов и поселений отправились на пикники, а с наступлением купального сезона – на пляжи,
20.06.2018
 
В минздраве будет проведена  административная реформа - ГТРК Калмыкия Главой региона в настоящее время поставлена задача перед минздравом республики в кратчайшие сроки провести административную реформу, решить вопрос с обеспечением лечебных учреждений лекарственными и расходными материалами.
19.06.2018
В Городовиковском районе не выполняли обязательные фитосанитарные обследования - Elista.Org Инспекторами Управления Россельхознадзора по Ростовской, Волгоградской и Астраханской областям и Республике Калмыкия на территории Городовиковского района Республике Калмыкия были выявлены нарушения правил борьбы с каран
19.06.2018
Всего за этот период от укусов клещей пострадали 30 человек. Все случаи, по словам начальника городского Роспотребнадзора зафиксированы на территории частного сектора столицы.
19.06.2018
 
Благодарность - Минздрав РК Врио министра здравоохранения РК Кикенову Ю.В. от Дадыкова Михаила Дорджиевича проживающего по адресу: РК Целинный район с.Троицкое ул.
19.06.2018
Будьте осторожны! Клещи активны! В Республике Калмыкия продолжается эпидемиологический мониторинг за клещевыми инфекциями.
18.06.2018
 
Как отдохнуть на природе и не навредить здоровью? С началом летнего сезона, когда жители городов и поселений отправились на пикники, а с наступлением купального сезона – на пляжи,
20.06.2018 Роспотребнадзор
Благодарность - Минздрав РК Врио министра здравоохранения РК Кикенову Ю.В. от Дадыкова Михаила Дорджиевича проживающего по адресу: РК Целинный район с.Троицкое ул.
19.06.2018 Минздрав РК
36-летний житель Элисты признан виновным в применении насилия в отношении представителя власти - СУ СК РФ Собранные в следственном отделе по городу Элиста следственного управления Следственного комитета РФ по Республике Калмыкия доказательства признаны судом достаточными для вынесения приговора в отношении местного жителя.
20.06.2018 СУ СК РФ
В Яшкульском межрайонном следственном отделе следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Калмыкия возбуждено уголовное дело в отношении инспектора дорожно-патрульной службы 1 взвода
19.06.2018 Информационный портал ВКалмыкии
«Ростелеком» в ЮФО и СКФО разыграл 600 билетов на Чемпионат мира по футболу FIFA 2018™ - Информационный портал ВКалмыкии 600 болельщиков и любителей футбола, которые пользуются услугами «Ростелекома» и участвуют в программе «Бонус», стали победителями розыгрыша билетов на матчи Чемпионата мира по футболу FIFA 2018™,
21.06.2018 Информационный портал ВКалмыкии
«Ростелеком» в ЮФО и СКФО разыграл 600 билетов на Чемпионат мира по футболу FIFA 2018™ - Информационный портал ВКалмыкии 600 болельщиков и любителей футбола, которые пользуются услугами «Ростелекома» и участвуют в программе «Бонус», стали победителями розыгрыша билетов на матчи Чемпионата мира по футболу FIFA 2018™,
21.06.2018 Информационный портал ВКалмыкии
Об этом стало известно в ходе видеоприёма по обращению жительницы села Анны Рустамовой, который провёл по поручению главы государства его советник Михаил Федотов в режиме видеоконференцсвязи.
21.06.2018 Правительство РК
Инспекторами Управления Россельхознадзора по Ростовской, Волгоградской и Астраханской областям и Республике Калмыкия на территории Городовиковского района Республике Калмыкия были выявлены нарушения правил борьбы с каран
19.06.2018 Elista.Org